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Cuando nos enfrentamos a una herida crónica, que ha pasado semanas sin una  evolución favorable, permaneciendo con infección, tejido desvitalizado o francamente necrosado, debemos reconsiderar todas las condiciones generales y locales de la herida o heridas del paciente, estabilizar su padecimiento, niveles de glucosa, presión arterial sistémica, controlar sus medicamentos en forma apropiada, etc. y que su estado de salud sea lo más estable, antes de enfocarnos de lleno en el manejo final de la(s) herida(s).

Una vez identificada la herida y sus condiciones agravantes, debemos disminuir los factores de  riesgo predisponentes  que incrementen la susceptibilidad de infección, controlarlos y erradicarlos hasta donde sea posible. La desbridación del tejido desvitalizado es el paso individual más importante dentro del manejo de las heridas complicadas.

Posteriormente se realizará la limpieza cotidiana de las mismas; una vez removido el tejido necrótico, desvitalizado y escaras.  Actualmente se tiene como bien entendido que una fase crítica de la limpieza de las heridas es el proceso de desbridación en el cual, el tejido desvitalizado y necrótico es removido de la herida por los fenómenos de autólisis y fagocitosis.

En pacientes con dehiscencia quirúrgica, deshidratación o infección de la herida, la capacidad del cuerpo para desbridar en forma natural, se encuentra comprometida.  Esta desbridación  se realiza para retirar escaras profundas, material purulento, infección,  y retirar tejidos necróticos  e isquémicos en que las condiciones de circulación son inadecuadas para la cicatrización. Se deben  mejorar en paralelo dichas condiciones generales y locales, acompañar en el proceso de reparación tisular a nuestros pacientes.

Hablando de desbridación, los principales mecanismos para lograrla son de forma mecánica, autolítica y enzimática.

La desbridación quirúrgica

La desbridación quirúrgica es el método más rápido y efectivo de efectuarla..

Esto permite el retiro rápido  de grandes cantidades de tejido necrótico y desvitalizado, llegando al tejido sano tan rápido como las condiciones locales y generales del paciente nos lo permiten. Teniendo como desventaja  dicho procedimiento la necesidad de realizarlo en un sitio adecuado, con buena iluminación y sistema de hemostasia, etc. Con tijeras, bisturí, curetas, pinzas  especiales, etc. como en un quirófano, en algunas ocasiones, además requiere entrenamiento quirúrgico y experiencia en la zona a tratar, y en el manejo de las posibles complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico.

En este procedimiento de desbridación quirúrgico se retiran los tejidos desvitalizados, requiriendo habitualmente anestesia local, con  bloqueo regional y en algunas ocasiones con anestesia general, según las condiciones locales y generales de cada paciente. Una vez limpios los tejidos, se procederá al cierre de los mismos en un segundo tiempo quirúrgico de ser posible, o promover el cierre progresivo de éstos mediante curaciones y la aplicación de productos locales hasta lograr el cierre secundario, también  llamado por segunda intención. Se requiere experiencia para identificar cuando hacer uno u otro procedimiento. La mayor ventaja es agilizar el tiempo de limpieza y cicatrización de una herida.

La desbridación Autolítica

La Desbridación Autolítica es un proceso en el que se utilizan las propias enzimas del cuerpo para desbaratar  (si el término fuera aplicable) los tejidos necróticos. Este puede ser fortalecido con los ¨nuevos¨ sistemas de curación húmeda con  películas transparentes de poliuretano, hidrocoloides, hidrogeles que mantienen la humedad de los tejidos de la herida en tratamiento, permitiendo que las enzimas del cuerpo trabajen de una manera más rápida y efectiva, por ejemplo las colagenasas, gelatinazas y estromielinasas, que licuefican el tejido muerto. 

La desbridación Autolítica en general es lenta pero efectiva si se utiliza  en una herida que está libre de infección local, de otra manera, está contraindicada su oclusión, en estos casos deberán utilizarse otros productos locales para su adecuado control.

La desbridación Enzimática

La Desbridación Enzimática se realiza mediante el uso de sustancias locales con actividad proteolítica que estimulan la fragmentación del tejido necrótico para su limpieza más rápida.  La mayor parte de las cremas y ungüentos locales que se encuentran en el mercado tienen alguna de estas propiedades. La desbridación y limpieza química (enzimática y autolítica) son menos agresivas que la desbridación quirúrgica, siendo también muy eficaces si se combinan,  individualizando su secuencia y duración, esto se logra con experiencia, cuidado y responsabilidad.

El uso de antimicrobianos orales e inyectados queda a consideración del médico tratante en base a la calidad y tipo de infección, generalmente respaldada por la evolución clínica, acompañada por el resultado del cultivo bacteriano de la misma herida.

Una infección  de tejidos blandos siempre deberá manejarse de forma obsesiva y meticulosa para prevenir su extensión, atendiendo todos los detalles para su pronta recuperación, paciente y tratante haciendo equipo para lograr la curación.

Autor:
Dr. Luis Fernando Lira Menéndez
ESPECIALISTA EN HERIDAS COMPLICADAS CIRUJANO PLÁSTICO
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Publicado en Blog
Miércoles, 25 Enero 2017 22:27

Febrero – Marzo 2017

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